Ante nuevas variantes del SARS-CoV-2, ¿cuál es la situación en Cuba y la potencial efectividad de las vacunas cubanas?
¿Cómo se está preparando Cuba para el fenómeno de las cepas mutantes? ¿Qué posibilidades hay de que esas variantes del virus escapen a una respuesta de vacunación con los diferentes candidatos vacunales en ensayos y las vacunas ya aprobadas? La aparición de mutaciones del SARS-CoV-2 ha supuesto un desafío aún mayor a la comunidad científica internacional, ante la interrogante de si los inmunógenos en desarrollo serán efectivos ante las nuevas variantes.
El ministro de Salud Pública, Dr. José Angel Portal Miranda; el presidente de BioCubaFarma, Dr. Eduardo Martínez Díaz, y la Dra. María Guadalupe Guzmán, directora del Centro de Investigación, Diagnóstico y Referencia del IPK, comparecieron este jueves en la Mesa Redonda para abordar estos temas.
Variantes de SARS CoV-2 circulantes en Cuba
Durante su intervención en la Mesa Redonda de este jueves, la Dra. María Guadalupe Guzmán, directora del Centro de Investigación, Diagnóstico y Referencia del IPK, explicó que los virus se replican: usan las células como maquinarias, pero en ese proceso de replicación, que da millones de partículas virales, ocurren errores.
“En un ciclo replicativo puede en un rango surgir un cambio, un error, una mutación. A la vez que surge una mutación, es diferente al virus original, pero eso no significa que desde el punto de vista de lo que ese virus producirá después, cambie. Puede que se comporte igual, sea similar, pero ya no es el mismo”.
“En este ciclo pueden ir surgiendo mutaciones específicas o virus con varios grupos de mutaciones. Todas estas constituyen variantes del original. Es decir, un cambio conduce a una nueva variante de la cepa original y las variantes pueden diferenciarse por una o más mutaciones.
“¿Qué significa esto? Que usted tiene una nueva variante de un virus a partir de un grupo de mutaciones y eso puede incidir en que sea más transmisible, más virulento, más patógeno; esté asociado a mayor severidad, mayor posibilidad de muerte. Puede implicar también que el virus se replique más y produzca mayor carga viral”, explicó.
En sentido general −continuó−, las mutaciones pueden resultar en virus más transmisibles, asociados a mayor severidad o a menor eficacia en el diagnóstico, vacunas… En paralelo, la probabilidad de mutaciones se incrementa en la medida en que la transmisión es mayor.
La doctora Guzmán abordó el concepto de vigilancia genómica, que implica vigilar el genoma de los virus. “La COVID-19 provocó que el mundo entero trabaje en lo que se llama vigilancia genómica. Muchos países lo están haciendo, otros envían sus muestras a centros que se dedican a esto. No se controlan todas las muestras, pero hay que seleccionar para saber qué está pasando, qué está circulando; ir identificando los nuevos virus que siguen siendo SARS-CoV-2, pero que va cambiando”.
La experta apuntó que el virus va cambiando y, como resultado, algunas variantes se pierden en el tiempo, dejan de circular, y hay otras que las van sustituyendo porque son más agresivas, transmisibles.
“Es importante este tipo de estudio porque permite explicar los incrementos de casos en lugares específicos. La vigilancia genómica permite comprender la distribución y diseminación de la enfermedad y conseguir una mejor comprensión de la epidemiología local: estudio de clusters de casos, incremento de transmisión, gravedad de los casos”.
El coronavirus lleva ese nombre por la espícula con forma de corona. Son virus RNA de simple cadena, aproximadamente con 30 000 nucleótidos. Esa proteína de la espícula (S) está involucrada en la unión al receptor celular, explicó directora del Centro de Investigación, Diagnóstico y Referencia del IPK.
“Se ha usado la metáfora de la llave y la cerradura. Ahí está la llave del virus para abrir la puerta de la célula. No es lo mismo tener una llave con pines difíciles que una llave que encaje perfectamente en la cerradura. Algunas de estas mutaciones que están situadas en la zona de la llave, permiten la entrada del virus mucho más fácilmente”.
No obstante −precisó−, uno puede tener un virus que se transmite muy bien; pero si usted está solo, infectado, cumpliendo medidas de contención y aislamiento, no infectará a los demás, aunque el virus tenga esa potencialidad.
La investigadora comentó las características de la mutación en la posición 614 de la espícula (S) en la cepa original de Wuhan, que surgió temprano en la pandemia, en enero de 2020, y predomina globalmente. “Surge en una zona de la espícula y sustituyó prácticamente a los virus originales de Wuhan”.
Esa mutación le dio al virus una capacidad que acorraló a la original y se impuso. Es la variante que circula en Cuba desde que se confirmaron los primeros pacientes con la enfermedad.
“Desde la identificación inicial del SARS-CoV-2, hasta el 22 de marzo de 2021, se han compartido, a nivel mundial, más de 845 000 secuencias genómicas completas, permitiendo identificar cambios en los patrones epidemiológicos, en la virulencia o en la disminución de la eficacia terapéutica, entre otros. Predomina el Clado G y sus derivados”, dijo.
De acuerdo con la clasificación de la OMS y de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), en Estados Unidos, hay variantes de preocupación y variantes de interés en salud pública, desde el punto de vista clínico y epidemiológico.
Variantes de preocupación (VOC, por su sigla en inglés)
Hasta la fecha se han identificado 3 variantes del SARS-CoV-2
- B.1.1.7 (Reino Unido)
- B.1.351 (Sudafricana)
- B.1.1.28.1 (P1, Brasil/Japón)
Variantes de interés en salud pública (VOI por su sigla en inglés)
- B.1.525 (Nueva York)
- B,1.526 (Nueva York)
- B.1.427 (California)
- B.1.429 (California)
- B.1.1.28.2, alias P.2.
“En el día a día hablamos de la variante de Reino Unido o Sudáfrica, pero hay que aclarar que no es que sean de allí, sino que en esos lugares fue donde se notificaron”, destacó.
En el caso de las pertenecientes al primer grupo, son las que están causando un gran número de casos, incremento en transmisión, e incluso, en algunos estudios se asocian a aumento de la patogenicidad, de la severidad de la enfermedad.
Con respecto a las variantes de interés, se plantea que es necesario vigilarlas, porque en algunos lugares están causando, quizás, incremento de transmisión.
En el caso de Cuba, los estudios comenzaron con los primeros casos. En el periodo de marzo a julio predominó la variante 614, más frecuente aún en el mundo. En el estudio durante el brote de Ciego de Ávila, todas las muestras respondieron a esta variante.
Entre el 28 de diciembre y el 28 de marzo, entraron al laboratorio un total de 414 muestras, la mayoría de La Habana por la situación existente en la capital. En el periodo se han detectado cinco variantes genéticas y seis patrones mutacionales. “No todas tienen el mismo peso, pero están”.
En el caso de la variante original de Wuhan, solo se identificó en dos casos. “Hemos encontrado la variante de Sudáfrica, que en enero se mencionaba a partir de un viajero, pero que evidentemente se está imponiendo en nuestro país”.
Reiteró que hay cinco variantes, incluyendo la original, circulando en el país. “Tenemos la original de Wuhan en algunos casos; la 614, que fue la que predominó el año pasado, y, además, tenemos variantes de preocupación como la de Sudáfrica, la del Reino Unido, que se detectó en solo tres personas, y la de California, que se está planteando como de interés en salud, pero hay que seguirla.
“En el caso de la del Reino Unido, los datos confirman que se debe vigilar, porque puede quedarse ahí o no, pero ya sabemos que entró al país”.
La clasificación de patrones mutacionales fue una decisión interna. “Son variantes también de la 614, con alguna otra modificación de la espícula”, señaló la Dra. Guzmán.
“Hoy que se abre esta información al público cubano, queremos decir que son variantes. No hemos encontrado los cambios aminoacídicos reportados en estos patrones en otras variantes de las reportadas en el mundo. Algunas están en números pequeños, pero otras no, por lo que es posible que surjan variantes cuya nomenclatura oficial sea reportada en La Habana.
“Para nosotros, internamente, son variantes de interés que hay que seguir, porque se identificaron en 30 o más pacientes, y que se empiezan a dispersar.
“En resumen, se mantiene la variante 614 como predominante, pero circulan otras variantes y dentro de ellas, en segunda prioridad, la notificada en Sudáfrica, y en tercera, la de California”, dijo.
Se estudiaron 71 viajeros, el 91.5% de la primera quincena de enero, y 32 de Estados Unidos. En viajeros, en la primera quincena de enero, se detectaron nueve variantes-patrones. Una quincena después, se observa la aparición e incremento en el tiempo de cinco variantes y seis patrones mutacionales.
Cada color representa una variante. “Lo llamativo de este análisis es que evidencia cómo comenzamos con la variante 614 (verde) y en la medida en que pasa el tiempo, el color verde se ha ido achicando y se han ido introduciendo colores que representan variantes diferentes.
“La última columna evidencia el incremento de Sudáfrica y California, que podrían estar intentando sustituir a la 614”.
En este periodo se estudiaron 41 fallecidos de todas las provincias. En ellos se identificaron seis variantes, entre ellas la 614, la de Sudáfrica y la de California.
En este estudio de muestras más reciente, se confirma que la variante circulante en todo el país ha sido la 614. Mientras, la de Sudáfrica se ha concentrado en La Habana y se identificó en Matanzas, Ciego de Ávila y Guantánamo. La variante de California se detectó en siete provincias, la mayor parte de los casos también en La Habana.
La variante notificada en el Reino Unido, una de las más preocupantes a nivel mundial, se identificó en dos casos en La Habana y hace poco días en Santiago de Cuba.
“Como número de variantes, los dos polos son las provincias localizadas en el occidente y oriente, acorde con la situación epidemiológica más compleja.
“En resumen, hoy están circulando cinco variantes y seis patrones mutacionales, con un cambio de patrón a lo observado en 2020, cuando solo se detectó la variante D614G”, precisó.
En 41 fallecidos, se han detectado tres variantes y tres patrones mutacionales. En 29 fallecidos de La Habana ha sido detectada la variante notificada en Sudáfrica en 11 fallecidos (37.9%).
“Si usted mantiene las medidas de transmisión, aunque la cepa sea muy transmisible o asociada a una mayor patogenicidad, ella no se dispersa”, recalcó.
“Los fallecidos de nuestro país eran personas muy vulnerables, pertenecientes a grupos de riesgo. Si se infectan, incluso con la variable menos patógena, tienen un factor de vulnerabilidad elevado a partir de la edad, la hipertensión y la diabetes.
“La Habana, seguida por Mayabeque y Pinar del Río, presentan el mayor número de variantes-patrones.Se incrementa el número de muestras de otras provincias y hay un aislamiento viral en curso”, dijo la experta.
Explicó que, atendiendo a las consideraciones de la OMS, la circulación de estas variantes está relacionada con un aumento de la transmisibilidad o el daño causado por el cambio en la epidemiología de la COVID-19.
“Pueden conllevar un aumento de la virulencia o cambio en la presentación clínica de la enfermedad o a una disminución de la eficacia de las medidas de distanciamiento social y de salud pública o de los diagnósticos, vacunas y terapéuticas disponibles”.
Desde finales de diciembre −precisó−, se observó un incremento paulatino en Cuba de otras variantes de SARS-CoV-2, diferentes a la reportada inicialmente (Clado G).
“El incremento en las variantes fue inicialmente a expensas de viajeros, pero poco a poco se han introducido en casos autóctonos. Estos resultados indican que, aunque en Cuba la variante que aún predomina es el grupo o clado G, otras variantes de SARS-CoV-2, particularmente la sudafricana, muestran una ventaja desde el punto de vista evolutivo, pudiendo potencialmente llegar a sustituir al clado G”, indicó.
Algunas de estas variantes se han diseminado más fácil y rápido que las otras, lo que puede justificar la ocurrencia de más casos de SARS-CoV-2. “Este podría ser un factor, no el único, que justifique el incremento en el número de casos en el país, en el último mes”.
Insistió en que las medidas de aislamiento, así como las otras ya conocidas, son las únicas que siguen siendo efectivas, y que deben potenciarse y sostenerse en el tiempo.
“Es una situación de peligro, pero hay que enfrentarlo con información, sabiendo lo que hay que hacer y haciéndolo todos los días. Cuba tiene condiciones de salir de este peligro”, aseguró.
Concluyó reconociendo que el estudio es resultado del trabajo conjunto del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri, la Universidad de Ciencias Informáticas, Universidad de La Habana, los centros provinciales de Higiene y Epidemiología de La Habana, Matanzas, Villa Clara y Santiago de Cuba, la red de laboratorios de diagnóstico molecular, el Instituto Finlay de Vacunas, el Centro de Inmunología Molecular, el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, el Laboratorio de la Defensa Civil (Lisida) y la DNE del Minsap.
¿Cómo marchan los ensayos de los candidatos vacunales cubanos?
El Dr. Eduardo Martínez Díaz, presidente de BioCubaFarma, actualizó la información sobre la marcha de los ensayos de los candidatos vacunales cubanos. “Esta semana comenzó la aplicación de la segunda dosis, tanto de la vacuna Soberana 02 como de Abdala, y marcha bien. Ahora tenemos que a la misma cantidad de personas a las que se aplicó la primera dosis, deben ponerse la segunda dosis. Y esto marcha bien”
Se ha explicado también que, en paralelo a este estudio fase III, transcurre el estudio de intervención, en este caso inicialmente en trabajadores de la salud y de BioCubaFarma.
Sobre este tema, Martínez Díaz aclaró que la OMS plantea la posibilidad de hacer estudios en paralelo a las evaluaciones clínicas en fase III, siempre y cuando sea seguro hacerlo.
Además −dijo−, “como parte de la estrategia de desarrollo clínico lo hemos concebido así por la cantidad de personas que se van a tener que inmunizar (y está ocurriendo así en el mundo), en un periodo muy corto de tiempo, es muy grande, y es un reto para todos los sistemas de salud llevar a cabo un programa de inmunización tan grande y acelerado.
“Es importante ir escalando esa vacunación. Como parte de esa estrategia definimos que después que empiece el fase III y que se apliquen las primeras dosis, que sigamos teniendo evidencia de la seguridad de la vacuna, se había diseñado un protocolo para entonces comenzar este estudio de intervención en el personal de la salud, en 75 000 sujetos. Este estudio también marcha bien. En el día de ayer estaba en el 78.5%. Entre viernes y sábado debemos concluir la primera dosis de este estudio.
“Hemos planificado también hacer otros estudios de intervención, incluso para escalar aún más la vacunación. Uno de esos estudios es en la población de La Habana. Esto es conveniente hacerlo, porque estos estudios también nos permiten ir evaluando la seguridad en una mayor número de personas. Es un estudio muy controlado, pero más abierto, y da muestra de lo que ocurre en la vida real en un programa de inmunización. La idea es ir escalando”.
Para hacer estos estudios se han hecho análisis de riesgo, típicos en el campo de las investigaciones clínicas. “Tenemos evidencia de seguridad de las vacunas, evidencia de que la mayoría de los eventos son ligeros y moderados, y tenemos evidencia de los niveles de respuesta inmunológica que produce nuestra vacuna. A partir de esa evidencia, es que se ha decidido llevar a cabo este desarrollo clínico de esta forma. También se continúa trabajando en los otros candidatos vacunales”.
En estos días se espera que el Cecmed autorice la fase II del estudio en convalecientes para la vacuna Soberana Plus. También se está presentando un estudio clínico en convalecientes con la vacuna Mambisa.
“Esta vacuna la estamos usando tanto en pacientes convalecientes como en reactivación de la vacunación. Se están analizando y revisando los protocolos de la Soberana 02 y de Abdala para su evaluación en niños de cinco a 18 años. Todo esto marcha y se irán incorporando próximamente estos nuevos estudios y todo este programa de desarrollo clínico que tenemos”.
En cuanto a Soberana 01, está previsto un estudio clínico en el centro del país.
“A medida que hemos estado haciendo el desarrollo clínico, hemos estado estructurando los sistemas productivos y en estos momentos tenemos seis plantas que participan en las producciones de nuestras vacunas, y ya estamos en el escalado final en la producción de lo que es el antígeno, que marcha bien”, destacó Martínez Díaz.
“Estamos llegando por encima de los 2 000 litros de fermentación tanto del antígeno que se obtiene en levadura, que se hace en el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, como del antígeno que se produce en células de mamíferos que se produce en el Centro de Ingeniería Molecular.
“Los resultados son positivos y eso nos da una garantía, porque una vez que concluyan los estudios podremos disponer de muchas cantidades de vacunas para entonces vacunar muy rápidamente a nuestra población”, afirmó.
“En el mundo, en cuanto a las vacunas que se están utilizando en estos momentos, no hay todavía ningún resultado científico, ningún reporte, donde se hable de que haya aparecido alguno de estos mutantes que escape a la capacidad que tienen estas vacunas de generar anticuerpos que neutralicen el virus. Sí en disminuir, pero no ha aparecido todavía, aunque es algo que puede ocurrir, como ocurre con otros virus.
“Hasta hace dos días, cerca de 700 millones de personas han recibido al menos una dosis; cerca de 150 millones ya han recibido todas las dosis, lo que representa el 0.9 % de la población mundial.
Señaló que estas vacunas, hasta ahora, han demostrado que son efectivas contra las diferentes variantes del virus. “La doctora Lupe lo mencionaba: hay tres variantes que son de preocupación de la OMS, la comunidad científica internacional, que son las identificadas inicialmente en el Reino Unido, la de Brasil y Japón y la de Sudáfrica, que tienen en común una mutación, que es la famosa mutación 484, que provoca un cambio en la RBD, en la llave, que trae como consecuencia que los anticuerpos que fueron generados contra una llave que es un poquito diferente, se dificulta su reconocimiento y por lo tanto disminuye su capacidad de neutralizar la unión de esa llave a la cerradura. Resulta menos efectiva.
“Por ejemplo, sobre la vacuna Pfizer se ha reportado que ellos han disminuido en 10 veces la capacidad de neutralizar el virus. Siguen neutralizando, pero disminuye. En el caso de Moderna, reporta que disminuye 12 veces.
“Por lo tanto, es importante tener altos niveles de anticuerpos. Por eso en nuestra estrategia también decidimos aplicar una tercera dosis, para lograr altos niveles de inmunidad y que frente a esta cepa, aunque baje el nivel de neutralización, siga existiendo neutralización”.
Pfizer y Moderna hacen estudios para incluir una tercera dosis, “hecho que ya nosotros tenemos adelantado en nuestro esquema de ensayos clínicos.
“Con toda esta situación que tenemos, que están en nuestro país circulando todas estas variantes, es un reto para los estudios que estamos haciendo con nuestros candidatos vacunales, porque estamos haciéndolo en un escenario donde existen esas mutaciones. Nos da la posibilidad también de que, una vez que tengamos los niveles de efectividad, sea una efectividad en este contexto.
“Conocemos que los niveles de anticuerpos que generan nuestras vacunas están al mismo nivel o son superiores a los que inducen otras vacunas, y hemos podido hacer esos experimentos de personas, cubanos que se han inmunizado y han dado su consentimiento y disposición para evaluar los niveles de anticuerpos que tienen. Hemos evaluado y comparado y conocemos los resultados.
“Hay que esperar a que estén los resultados finales y ver cual es el porcentaje de efectividad que tenemos con nuestras vacunas, y tenemos confianza de que va a ser positivo”, afirmó.
“Hay que esperar a completar los estudios. Estamos pensando que entre la segunda quincena de mayo y junio debemos abrir los códigos y hacer el primer corte interino del estudio, y tener datos sobre la efectividad. A partir de ahí, aspiramos a tener autorización para uso de emergencia por nuestra autoridad.
“No podemos confiarnos aunque se esté vacunando. Lo que sabemos es que 14 días después de que se aplique a un sujeto la última dosis, es cuando se alcanza un nivel alto de respuesta inmunológica y una mayor probabilidad de estar protegido. Hay que esperar a que llegue ese momento y se empiece a cortar la transmisión del virus, para ir a una nueva normalidad. Es el llamado que desde la ciencia hacemos a nuestro pueblo”, afirmó.
Nuestra mayor preocupación debe centrarse en cuidarnos
En los minutos finales de la Mesa Redonda, el ministro de Salud Pública remarcó la fortaleza que ha representado para el país integrar a todos los organismos y sectores de la ciencia. “Ello habla de la capacidad de Cuba para continuar respaldando todas las acciones que se vienen desarrollando para frenar esta epidemia”, dijo.
Sobre la preocupación natural en la población ante la aparición de las nuevas cepas, el ministro insistió en un elemento clave: “Todos los virus cambian con el paso del tiempo, pero el mensaje más importante que tiene que conocer nuestra población es que no importa qué cepa de coronavirus es la que está afectando nuestro país o territorio, sino la claridad que debemos tener de que el virus sigue rondándonos y que hay que hacer todo lo que esté a nuestro alcance para protegernos a nosotros mismos y a la comunidad global.
“Nuestra mayor preocupación debe centrarse en cuidarnos y cumplir todas las medidas de bioseguridad, porque ante cualquiera de las variantes del virus, las medidas son las mismas.
“Hemos hablado de enfermedad, de muerte, pero no podemos olvidar las secuelas. Cada día las investigaciones han estado demostrando en mayor medida el importante número de secuelas que deja la enfermedad: alteraciones psicológicas, en el orden cardiovascular, renal… Las tomografías de pacientes convalecientes de COVID-19 han mostrado afectaciones. En pacientes graves y críticos el daño pulmonar ha sido considerable, e incluso se está hablando ya de los daños neurológicos que al cabo de los meses aún persisten.
“Debemos insistir en que el objetivo de vacunar es disminuir la enfermedad sintomática. Muchas personas siguen pensando que tras el primer pinchazo no se contagiarán con el SARS-CoV-2. También hay que señalar que lograr respuesta inmunitaria, una vez vacunados, toma tiempo y debe completarse el esquema. La gente está bajando aún más la percepción de riesgo pensando que es un pinchazo mágico”, alertó.
El cumplimiento de las medidas de protección individual, en la familia y en los colectivos laborales sigue siendo lo más importante, enfatizó Portal Miranda.
Antes de finalizar, el ministro de Salud Pública agradeció y reconoció nuevamente a cada trabajador de la salud, a los estudiantes, a los que en el último año se han consagrado a luchar contra este virus; a sus familias, que han sufrido las ausencias y compartido desvelos.
“Muchísimas gracias por acompañarnos en esta batalla por la vida, por el ser humano, por la salud. Hemos tenido que enfrentar carencias de recursos; el bloqueo ha sido una realidad agudizada en medio de este escenario; hemos tenido errores y los hemos rectificado, pero nuestro personal no ha dejado de luchar por vencer”, concluyó.
La nueva norma jurídica detalla, por sectores, cuáles son las medidas aprobadas como parte de la estrategia económico-social, las pendientes y las que están en proceso de implementación.
